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Gesetzlich krankenversichert, trotzdem Privatpatient - das geht: So funktionieren Erstattungsprinzip und Zusatzversicherung

Was Sie als GKV-Versicherter über die Kostenerstattung wissen sollten.

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Stand: 4. April 2016

Das Erstattungsprinzip macht es möglich, eine gesetzliche Krankenversicherung partiell mit Leistungen für privat krankenversicherte Patienten zu ergänzen. Dafür lohnt sich dann oft eine Zusatzversicherung. Wir erklären, wie das funktioniert.

So funktioniert das Erstattungsprinzip

Patienten, die privat abrechnen, genießen oft mehr Auswahl an Behandlungsmöglichkeiten und kürzere Wartefristen. Angenommen, Sie benötigen als Patient eine rasche Behandlung, ob ambulant oder stationär. Oder Sie wollen eine Behandlungsform, die nur privat abgerechnet werden kann. Sie sind aber gesetzlich krankenversichert. Dann ist das Erstattungsprinzip in vielen Fällen eine gute Lösung.

Dazu gehen Sie folgendermaßen vor:

  • Sie müssen Ihre Krankenkasse vor Inanspruchnahme der Leistung darüber informieren, dass Sie das Erstattungsprinzip in Anspruch nehmen wollen.

  • Die Krankenkasse muss Ihnen dann nur die Kosten erstatten, die sie selbst gehabt hätte, wenn Sie sich regulär behandeln lassen hätten. Den Rest bezahlen Sie selbst.

  • Sie können wählen, ob das Erstattungsprinzip sich auf alle Leistungen (ärztliche und zahnärztliche, ambulante wie stationäre Leistungen) erstrecken oder nur auf einen bestimmten Leistungsteil beschränkt sein soll.

  • Sie sind an Ihre Entscheidung mindestens ein Kalendervierteljahr gebunden.

  • Ärzte, Zahnärzte und Krankenhäuser, die keine Kassenzulassung haben, dürfen Sie nur mit Zustimmung der Krankenkasse in Anspruch nehmen. Allerdings muss die Krankenkasse bestimmte Rücksichten auf Ihre Wünsche nehmen und kann Behandlungen nicht einfach willkürlich ablehnen.

  • Der Leistungserbringer muss Sie seinerseits noch einmal explizit darüber informieren, dass nicht von der gesetzlichen Krankenversicherung erstattete Leistungen von Ihnen selbst bezahlt werden müssen.

  • Die Krankenkasse darf Abschläge für die Verwaltungskosten bzw. entgangene Rabatte vornehmen. Sie müssen je nach Satzung der Krankenkasse mit Abschlägen von bis zu 15 % rechnen.

Bei Inanspruchnahme des Erstattungsprinzips geht die Rechnung des Arztes also an Sie, nicht an die Krankenkasse. Sie müssen vielmehr die Rechnung dort einreichen, um Ihre Kosten erstattet zu bekommen, soweit die Krankenversicherung sie begleicht. (Daher kommt ja auch die Bezeichnung.) Da Sie die Arztrechnung erhalten, sind Sie aber auch der Schuldner – und auch der Adressat für Inkassomaßnahmen, wenn keine Zahlung erfolgt.

Außerdem müssen Sie selbst darauf achten, dass die Abrechnung ordnungsgemäß erfolgt und nicht etwa überhöhte oder fehlerhafte Posten enthält.

Beim Abrechnen mit Privatpatienten müssen Mediziner sich an die Gebührenordnung für Ärzte bzw. Zahnärzte halten. Diese Gebührenrahmen mit variierenden Gebührensätzen sind jedoch alles andere als selbsterklärend. Als Patient sollten Sie deshalb die Kosten mit dem behandelnden Arzt oder der Klinik ausdrücklich absprechen – und zwar, bevor die Maßnahme erfolgt.

Wann ist eine Zusatzversicherung sinnvoll, um den Eigenanteil aufzufangen?

Wenn Sie das Erstattungsprinzip voraussichtlich nutzen wollen, kann eine private Zusatzversicherung sinnvoll sein, um diesen Eigenanteil auszugleichen. Wann ist eine solche Zusatzversicherung empfehlenswert?

Das ist immer dann der Fall, wenn Sie

  1. sich zwar nicht gesetzlich krankenversichern müssen, jedoch

  2. lieber freiwillig pflichtversichert in der gesetzlichen Krankenkasse bleiben, dabei aber

  3. nicht auf den gesamten Zugriff auf Leistungen für Privatpatienten verzichten wollen.

Typische Situationen, für die das gilt, sind etwa die folgenden:

  • Sie sind selbstständig oder stehen vor der Gründung. Sie möchten aber in der gesetzlichen Krankenkasse bleiben, denn die privaten Kassenbeiträge würden zu teuer, etwa aufgrund Ihrer Vorerkrankungen. Vielleicht wollen Sie auch rechtzeitig vor dem Erreichen der Grenze von 55 Jahren zurückwechseln.

  • Ihr Einkommen überschreitet die Versicherungspflichtgrenze (zurzeit 4.687,50 € monatlich beziehungsweise 56.250,00 € jährlich). Sie können die gesetzliche Krankenkasse zwar verlassen, möchten aber dort bleiben, etwa weil sonst die kostenlose Familienversicherung für Kinder und Ehepartner wegfallen würde.

  • Sie erfüllen bereits zu einem großen Teil die Voraussetzungen für die spätere Krankenversicherungspflicht der Rentner (wir haben sie in unserem Beitrag zur 9/10-Regelung der KVdR beschrieben). Das wollen Sie nicht durch eine private Krankenversicherung verlieren, denn damit verzichten Sie unter Umständen auf einen gehörigen wirtschaftlichen Vorteil. Schließlich richtet sich die Beitragsberechnung bei pflichtversicherten Rentnern nicht nach Kapitaleinkünften oder Miet- bzw. Pachteinnahmen.

Immer dann, wenn Sie in der gesetzlichen Pflichtversicherung bleiben und doch Privatpatient sein möchten, wird die Zusatzversicherung interessant. Der Grund dafür kann sich aus den Krankenversicherungsbeiträgen ergeben – die können bei einer privaten Versicherung sehr viel höher liegen als bei einer Mitgliedschaft in der gesetzlichen Krankenversicherung. Oder sie wollen spätere Anspruchsvoraussetzungen aufrechterhalten, zum Beispiel, um in die günstige Pflichtversicherung der Rentner aufgenommen werden zu können. Daneben können auch steuerliche Gründe von Bedeutung sein.

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Über den Autor:

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Alfred Würstle war nach seinem Studium an der Bayerischen Beamtenfachhochschule im Fachbereich Sozialverwaltung mehrere Jahre in leitender Stellung bei der Landesversicherungsanstalt Schwaben (heute D ...

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